К важнейшим достижениям отечественной науки принадлежит разработанная академиком П. К. Анохиным теория функциональной системы. Эта система представляет собой широкое функциональное объединение значительного числа физиологических компонентов (различно локализованных структур и процессов, например — относящихся к коже, мозгу, сердцу и т. д.), в котором происходит постоянная сигнализация о результате действия с целью получения определенного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент в интересах организма. Это достигается за счет таких механизмов, как:
Механизмы психосоматических реакций
1) афферентный синтез поступающей информации;
2) принятие решения с одновременным построением афферентной модели ожидаемого результата — акцептора результатов действия;
3) реальное осуществление решения в действии;
4) организация обратной афферентации, за счет которой оказывается возможным сличение прогноза и полученных результатов действия.
Функциональные системы организма
Функциональные системы складываются из динамически мобилизуемых систем в масштабе целостного организма; даже анатомически отдаленные структуры и физиологические процессы могут вовлекаться в них в любых сочетаниях. В свете этой теории любое эмоциональное состояние (например, тревога) может рассматриваться как целостная функциональная система со всеми присущими ей закономерностями [Анохин П. К. 1980].
Эмоциональные реакции, будучи первым звеном в цепи приспособительных процессов, охватывают весь организм и позволяют ему быстро отвечать на любые воздействия окружающей среды. Функции эмоций сводятся к модификации энергетических ресурсов организма, формированию тенденции к поддержанию или устранению контакта с воздействующим фактором, а также организации специфических форм поведения, соответствующих особенностям воздействующего фактора.
Анализ физиологической организации эмоциональных состояний свидетельствует об одинаковой правомерности выделения двух рядов явлений: эффекторного выражения того или иного эмоционального состояния (в виде всевозможных соматических изменений) и его субъективного ощущения (например, чувства подавленности и тоски, тревоги и внутреннего беспокойства) [Анохин П. К. 1980].
Физиологическими коррелятами отрицательных эмоциональных состояний или реакций являются повышение системного артериального давления или учащение дыхания, изменение тонуса мочевого пузыря или секреторной и моторной активности пищеварительного тракта, напряжение скелетной мускулатуры и увеличение свертываемости крови.
Роль отрицательных эмоций в возникновении кожных болезней
В конфликтных ситуациях формируется постоянное отрицательное эмоциональное возбуждение; это создает угрозу длительного последействия, суммации эмоционального возбуждения и распространения его эффекта на мозговые структуры и висцеральные функции.
Чем сильнее или продолжительнее воздействие отрицательных эмоций, тем более значительны и стойки висцеро-вегетативные нарушения, тем больше оснований для хронификации психосоматических расстройств и соответственно ипохондрического развития личности. Торможение висцеровегетативных реакций (например, средствами психофармакотерапии и психотерапии) уменьшает интенсивность негативных эмоций, что меняет в свою очередь и все поведение человека [Тополянский В. Д., Струковская М, В. 1986].
Как отмечали многие исследователи (см. главу 1), развитие или обострение кожного заболевания (как, впрочем, и ряда других болезней) может связываться с крайне разнообразными условно-патогенными факторами, как психоэмоциональными, так и физическими, механическими, биологическими и т. д. (от обычной простуды до переживания тяжелой утраты), что нередко создает впечатление о неспецифичности «пускового» воздействия.
Это разнообразие факторов вполне объяснимо. Согласно теории П. К. Анохина, программа афферентных процессов, формирующих любой физиологический акт, состоит из четырех компонентов. Это:
1) доминирующая мотивация,
2) обстановочная афферентация (общая совокупность стимулов, поступающих в данный момент из внешней и внутренней среды),
3) пусковая афферентация,
4) память.
Любое изменение порядка и последовательности указанных компонентов приводит к дезорганизации всей функциональной системы.
Именно поэтому в роли пускового фактора, вызывающего смену положительной эмоции на отрицательную, может оказаться практически любой экстеро- или интероцептивный раздражитель. И, соответственно, в функциональную систему может включаться любой орган независимо от того, каким был пусковой фактор, с чем связано множество обличий психосоматических расстройств.
В раздроблении эффекторного комплекса эмоциональной реакции, т. е. в выборе ею того или иного висцеровегетативного пути (поражение желудка, сердца, кожи и т. д.), наибольшую роль играют корковые импульсы.
Развитие психосоматических болезней
В связи с этим необходимо отметить роль, которую в развитии психосоматических болезней играют механизмы сознательного или неосознаваемого контролирования человеком своего поведения. Согласно современным исследованиям, психогенные функциональные расстройства значительно реже встречаются в малоцивилизованных обществах по сравнению с цивилизованными [Зинченко Ю. П. 1998; Тхостов А.Ш. 2002].
В качестве примера можно привести факт крайне редкой встречаемости таких болезней, гак псориаз, у североамериканских и южноамериканских индейцев [Федоров С. М. 2001].
Указанные данные проясняют закономерность все большей соматизации депрессий, отмечаемой во всех цивилизованных странах. Возросшая в процессе эволюции роль кортикальных связей позволяет человеку «переводить» эмоциональную реакцию в то или иное висцеровегетагивное русло.
Подавление тревоги или тоски не ослабляет их влияния на соматические процессы; речь может идти лишь о переводе выражения эмоционального состояния с одних эффекторных аппаратов на другие, о явном доминировании вегетативных и соматических компонентов эмоции над ее психическими проявлениями [Тополянскии В. Д., Струковская М. В. 1986].
Заслуживает внимания факт постепенного «перевода» патологических эмоциональных состояний в соматическое русло при взрослении ребенка. Так, при изучении возрастного аспекта клинических проявлений аллергодерматозов у детей оказалось, что характерный для таких детей астено-невротический синдром в дошкольном возрасте выражается в психоэмоциональных нарушениях, а у более старших детей — в вегето-сосудистых расстройствах [Дмитрачков В. В. и др. 1999].
Разумеется, из этих данных нельзя делать вывод о том, что эмоциональная сфера в онтогенезе «уходит» полностью в соматическую сферу. Это, конечно же, не так: сама эмоциональная сфера у детей старшего возраста является более зрелой, чем у дошкольников.
Но ее зрелость и характеризуется, помимо прочего, возможностью скрытия, маскировки нежелательной для сознания эмоциональной реакции соматическими изменениями. Отметим также, что наблюдающаяся у грудных детей маскированная (анаклитическая) депрессия имеет совершенно иной механизм развития: у еще не развитых эмоций грудного ребенка нет других путей выхода, помимо функциональных соматических расстройств.
«Длительное вмешательство в целостный эмоциональный комплекс и переадресовка всей силы эмоционального выражения на внутренние, внешне не констатируемые процессы создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов», — пишет П. К. Анохин, трактуя именно в этом плане все разнообразие психосоматических страданий (эссенциальную гипертензию, язвенную болезнь, спастические состояния кишечника и т. д.).
Закономерным результатом культивирования так называемых задержанных эмоциональных реакций становится при известных условиях различная висцеральная патология — плата современного цивилизованного человека за умение властвовать собой [Анохин П. К. 1980; Тополянский В. Д., Струковская М. В. 1986; Тхостов А. Ш. 2002].
Контролируемое самолечение
В связи с этим следует упомянуть о получающих всё большее распространение различных обучающих программах, школах здоровья, астма-школах, аллергошколах и т. д. В последнее время, например, разработана концепция контролируемого самолечения при атопическом дерматите, ключевым моментом в которой является необходимость самого раннего применения противорецидивной терапии [Сергеев Ю. В. (ред) 2002].
При несомненной эффективности подобных методик, позволяющих больному приобрести навыки своевременного распознавания ситуаций, способных спровоцировать рецидив болезни, а также и своевременного применения методов профилактики и лечения, они имеют и ряд отрицательных сторон, обычно не учитываемых их создателями.
К нежелательным эффектам применения обучающих методик прежде всего относится развитие у больного ипохондрических черт, связанных с повышенным вниманием к своему здоровью (или болезни).
Это, в свою очередь, создает ситуацию «ожидания» болезни, «прислушивания» человека к своему организму, патологическую фиксацию переживаний на теме здоровья, предпосылку для развития тревожности и мнительности, а значит, и возможность «беспричинного» рецидива в соответствии с механизмами, которые мы рассматривали выше.
Кроме того, выработка навыков контроля над течением болезни создает предпосылки для сознательного избегания стрессовых ситуаций и подчинения жизни определенному стереотипу, что в свою очередь способствует большей соматизации эмоциональных реакций, разбалансировке вегетативной нервной системы, развитию тревожных расстройств и даже депрессии, т. е. больной получает как раз то, чего стремился избежать: возникает порочный круг.
Известно, например, что малейшее отклонение от стереотипа, которому привык следовать больной, как и осознание невозможности проконтролировать ту или иную ситуацию, способно спровоцировать у предрасположенного человека приступ тревоги, страха, развитие неврастении или невроза навязчивых состояний [Воскресенский Б. А.
1979]. Наличие черт тревожности и мнительности (составляющих так называемый психастенический личностный радикал) и без того характерно для больных различными дерматозами и аллергическими заболеваниями; механизм персеверации, который на психологическом уровне проявляется у них мнительностью и избыточными опасениями по любому поводу, на физиологическом уровне проявляется в виде стереотипизации висцеро-вегетативных реакций.
Действительно, как свидетельствует современная психология развития, механизмы контроля и персеверации (повторного действия) тесно связаны друг с другом в онтогенезе [Блонский П. П. 2001; Валлон А. 2001; Узнадзе Д. Н. 2004]. Кроме того, они нередко выступают совместно друг с другом при тех или иных расстройствах — например, при неврозе навязчивых состояний [Бержере Ж. (ред) 2001].
Все это говорит о патогенетической общности таких процессов и "Явлений, как стереотипизация эмоциональных реакций, перевод их с психологического на соматический уровень, психосоматическое балансирование.
В условиях болезни, при возникающей нестойкости или слабости новейших функциональных образований, нередко обнажаются более древние способы функционирования систем организма [Эпштейн А. Л. 1994], что проявляется стереотипностью и повторяемостью реакций, возрастанием роли эмоциональности / аффективности в жизнедеятельности организма, наконец — соматизацией эмоциональных состояний, т. е. возникновением разнообразных висцеровегетативных расстройств.
Вегетативные расстройства при болезнях кожи
Неслучайно, например, внимание современных исследователей привлекают вегетативные расстройства при болезнях кожи [Елькин В. Д. 2001; Айзятулов Р. Ф., Юхименко В. В. 2001; Елькин В. Д. 2003; Короткий Н.Г. и др. 2003; Левковец И. Л, Разнатовский К. И. 2003; Полещук В. Л., Монахов К. И. 2003].
Изменения симпатического и парасимпатического тонуса и вегетативной реактивности весьма показательны для целого ряда кожных патологических процессов. И наличие яркой вегетативной симптоматики, и цикличное течение болезни рассматриваются современными авторами как клинические критерии, дающие основание предположить значимую роль психического компонента в развитии и течении ряда дерматозов [Иванов О. Л. и др. 1999]; эти критерии, как можно теперь заключить, связаны не только клинически, но и патогенетически.
Всё сказанное выше позволяет предполагать, что эмоциональные состояния, играющие существенную роль в развитии психосоматических расстройств, подчиняются (на физиологическом уровне) весьма жестким причинно-следственным связям и характеризуются, несмотря на внешнее разнообразие, стереотипностью и повторяемостью.
Действительно, для деятельности вегетативной нервной системы свойственны строгие динамические законы функционирования. Этот вывод созвучен мнению польского исследователя Я. Рейковского, писавшего, что всё новое, оригинальное, творческое, не поддающееся предсказанию, представляет собой результат сознательной и самостоятельной программы действий, т. е. работы мышления, и наоборот, всё, что обусловлено эмоциями, отличается стереотипностью и устойчивостью [Рейковский Я. 1979]. Но каковы физиологические механизмы, обеспечивающие такую стереотипность?
Как уже отмечено, одним из четырех компонентов афферентного синтеза является память, которая на физиологическом уровне представляет собой механизмы мобилизации прошлого опыта через избирательные синаптические связи.
Согласно П. К. Анохину, «вытягивание» фрагментов прошлого опыта обеспечивает интегративное сопоставление доминирующей мотивации и текущей обстановочной афферентации (т. е. сопоставление того, чем побуждается деятельность человека, с условиями, в которых он находится) [Анохин П. К. 1980].
Место эмоций в процессах афферентного синтеза двояко. С одной стороны, эмоции на психологическом уровне отражают отношение между мотивами деятельности человека и возможностью либо невозможностью ее успешной реализации, т. е., иными словами, сигнализируют о личностном смысле ситуации [Леонтьев А. Н. 2001], являясь продуктами упомянутого сопоставления доминирующей мотивации и обстановочной афферентации.
С другой стороны, эмоции сами оказывают прямое влияние на сохранение и воспроизведение информации о прошлом опыте, обусловливая зависимость всего комплекса процессов, вовлеченных в запоминание, от интенсивности эмоционального возбуждения [Тополянский В. Д., Струковская М. В. 1986].
Головной мозг способен фиксировать, хранить и при определенных условиях воспроизводить через любые отрезки времени аффективно окрашенную информацию. Наличие такой информации, т. е. «готовых моделей» перенесенных ранее патологических процессов, предполагает возможность воспроизведения соответствующей симптоматики по законам центральной интеграции (особенно на фоне астении, снижения иммунитета, стрессовых воздействий и т. д.).
Широкие масштабы систем и структур мозга, вовлекаемых в процессы запоминания, обусловливают возможность воспроизведения пережитого психофизиологического нарушения с любого узлового механизма функциональной системы (под влиянием любого эмоционального стимула, связанного хотя бы косвенно или даже неосознанно с перенесенным некогда соматическим или психосоматическим страданием) [Тополянский В. Д., Струковская М. В. 1986].
При этом извлечение прошлого опыта идет по тому же нейрохимическому пути, по которому он был зафиксирован в прошлом. Поэтому активация аффективно окрашенной информации способна возрождать те же биохимические сдвиги, которые произошли в момент ее запечатления. С этим и связана стереотипность психосоматических расстройств.
Рецидивы и обострения болезней кожи
Кожная реакция, сформировавшаяся в виде преходящего нарушения, может наблюдаться и в дальнейшем в форме стереотипно повторяющегося или хронифицирующегося процесса с определенными вазомоторными, секреторными и трофическими изменениями, а непосредственной причиной возникновения или обострения кожного страдания могут оказаться переутомление, физическая травма, переохлаждение или перегревание и т. д.
Даже после многолетней ремиссии у таких больных могут возникать рецидивы (обычно на тех же участках кожи) по механизму «оживления следов». Здесь получает обоснование и частое несоответствие тяжести реакции и силы пускового фактора, которая может быть самой незначительной.
Скрытая предпусковая интеграция формируется под влиянием различных экстеро- и интерорецептивных импульсов. Этот комплекс информации, накапливаемый памятью, активно включается в процессы афферентного синтеза. Пусковой стимул лишь выявляет уже сформировавшуюся интеграцию, лишь приурочивает ее к определенному моменту. Объем и форму психосоматической реакции детерминирует в итоге субъективная реальность, формирующаяся по законам центральной интеграции [Тополянский В. Д., Струковская М. В. 1986].
Роль эмоциональных состояний в стереотипизации психосоматической реакции не исчерпывается возможностью воспроизведения какого-либо состояния при оживлении прошлого опыта. Выражением качеств, которыми обогащается эмоциональная реакция в процессе накопления индивидуального опыта, становится функциональная патология, формирующаяся по типу условного рефлекса.
Условная реакция, возникающая под влиянием определенного эмоционального состояния, не случайно включает в себя практически все вегетативные процессы. Именно эмоциональное состояние в значительной мере определяет степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию и «цементирует» отдельные части условной реакции, индикатором которых оказываются висцеровегетативные компоненты Экспериментально подтверждено участие эмоционального состояния в выработке условных рефлексов [Симонов П. В. 1981].
Нервная интеграция, однажды сложившаяся на основе афферентного синтеза всей совокупности текущих внешних и внутренних раздражений, превращается в постоянный процесс. Одна из наиболее универсальных функций мозга (способность к предсказанию на уровне нейрона по принципу опережающего возбуждения) сводится к устойчивой повторяемости известной реакции, которую «готовит» мозг к предстоящему раздражению независимо от характера пускового стимула [Тополянский В. Д., Струковская М. В. 1986].
Все это свидетельствует о том, что для той или иной психосоматической болезни возможно описание единого сценария, по которому функционируют разные системы, т. е. сценария функционирования организма в целом. Именно в таком сценарии, а не в «первичном» расстройстве одной, другой или третьей системы организма следует, по-видимому, искать сущность патогенеза психосоматических болезней.