Мы рассмотрели, с одной стороны, дерматозы, в развитии которых участвуют изменения психического состояния больных, а с другой стороны — психоэмоциональные нарушения, сопутствующие тем или иным дерматозам. Теперь перейдем к оценке их взаимоотношений.
Отношения между кожей и психикой
В идеальном случае все многообразие отношений между расстройствами психики и болезнями кожи могло бы быть сведено к двум формам: с одной стороны, дерматоз может быть первичным, с другой — дерматоз вторичен по отношению к изменениям психики [Зайцева О. Г. 2000]. В реальности, однако, всё несколько сложнее. Осознавая это, некоторые исследователи предлагают различать не два, а три варианта взаимоотношений патологических изменений кожи и психических расстройств [Найденов Ю. Н. и др. 1991]:
1) дерматоз возникает как проявление психосоматического страдания;
2) дерматоз возникает в рамках соматизированного психического расстройства (невроза, психоза, маскированной депрессии);
3) дерматоз служит причиной невротических расстройств, играя роль психогении.
Однако и в этом случае создается лишь видимость решения проблемы: ведь ангоры, по сути дела, сохраняют представления о «первичности» и «вторичности» дерматоза (третий и второй варианты отношений), а для неясных случаев предлагают формулировку первого варианта («дерматоз является проявлением психосоматического страдания»), из которой никак не следует ни «первичность», ни «вторичность» дерматоза, поскольку «психосоматическое страдание» может подразумевать и то, и другое.
Рассмотрим сначала случаи, при которых кожное заболевание «первично». Многие исследования были посвящены тому, каким образом наличие дерматоза, особенно хронического, отражается в психике больного. Известно, что любая хроническая болезнь ставит человека в специфические условия и может способствовать нежелательному патологическому формированию личности.
Влияние болезней кожи на психику
Хроническое длительное течение кожных заболеваний с периодическими обострениями (наиболее резкими в пуб&ртатный период), резистентность к терапии, необходимость соблюдения диеты, мучительные субъективные переживания зуда, постоянное чувство стыда и дискомфорта, испытываемые больными при общении с окружающими, вынужденное ограничение контактов с людьми — таковы неблагоприятные условия, в которых оказываются больные [Николаева В. В. 1987].
Эти условия, во-первых, сами могут восприниматься личностью как хронический стресс, а во-вторых, способны оказывать влияние на развитие личности, т. е. изменять условия ее реактивности (это особенно актуально в случаях раннего начала дерматозов).
Известно, что кожная болезнь может сопровождаться ухудшением роциального положения пациентов, формированием чувства ущербности и неполноценности, которые часто требуют вмешательства психиатра [Слободяник А. П. 1983].
Так или иначе, наличие хронической кожной болезни имеет значительные психосоциальные последствия, которые необходимо учитывать при лечении таких больных[Perfect Н. R.2003;Norman R. и др. 1998].
Отношение к болезни в разном возрасте
Характер отношения к болезни — одно из важнейших условий, способствующих формированию аномальных черт личности. Отношение к болезни различно в разных возрастных категориях: в младшей группе (10-13 лет) преобладает уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (болевые ощущения, зуд и др.) при общем спокойном отношении к ней, в средней (14-16 лет) — уровень эмоциональной оценки болезни и ее последствий, в старшей группе (20-41 лет) — уровень рациональной оценки [Николаева В. В. 1987].
Отношение к болезни зависит также и от пола, а кроме того, определяется видом дерматоза. Так, высказывались предположения, что психопатологические нарушения при псориазе являются главным образом реакцией личности на болезнь [Исаев Д. Н., Калашников Б. С. 1987], а при экземе чаще первичны и могут быть связаны с истерической конституцией личности [Никольский П. В. 1901; Тополянский В. Д., Струковская М. В, 1986].
Отмеченные в предыдущем разделе различия в психопатологическом статусе мужчин и женщин, страдающих атопическим дерматитом, могут быть, как считает приводящий их автор, связаны с тем, что для женщин наличие кожного заболевания обладает более выраженной эмоциональной значимостью [Матвейчук В. В. 1999].
Однако не во всех случаях и не при всех дерматозах заболевание более значимо для женщин, чем для мужчин: так, данные по псориазу, которые мы также приводили выше, трудно интерпретировать однозначно [Яговдик Н. 3. и др. 2003].
Типы отношения к своей болезни
Подробные сведения о типах реагирования на наличие хронической кожной патологии получены в уже упоминавшейся работе О. Г. Зайцевой, которая выделила две основные группы типов отношения к болезни. Среди адаптивных типов преобладали гармоничное, эргопатическое и анозогнозическое отношение к болезни, а среди дезадаптивных — неврастеническое, тревожное, ипохондрическое и апатическое отношение к болезни.
Наиболее частым типом реагирования оказался неврастенический (25,45%). Было отмечено, что с увеличением длительности болезни дезадаптивные компоненты (в первую очередь тревожно-депрессивные реакции) редуцируются, а доля гармонического и эргопатического отношения возрастает. У женщин, по сравнению с мужчинами, отмечался более «психосоматический» тип реагирования с преобладанием неврастенических, тревожных и ипохондрических вариантов, а также чаще встречались дистимия и соматоформное расстройство [Зайцева О. Г. 2000].
В случаях, подобных рассмотренным выше, действительно можно констатировать то или иное патологическое отношение к болезни (т. е. к наличию дерматоза). Внутренняя картина болезни, т. е. способ отражения факта болезни в психике человека, может не только определять развитие психопатологической симптоматики, но и оказывать влияние на сам болезненный процесс, усугубляя течение дерматоза (по механизму порочного круга).
Однако следует отметить, что внутренняя картина болезни формируется всегда, даже в тех случаях, когда дерматоз «вторичен» по отношению к психоэмоциональным расстройствам. Именно к таким случаям мы теперь и перейдем.
Положение о том, что дерматоз может быть лишь проявлением сложной психической реакции или психического расстройства, подчеркивается ведущими современными исследователями [Скрипкин Ю. К. 2000]. «Вторичность» дерматоза может быть констатирована тоща, когда он возникает после психотравмирующего события и сохраняет с ним связь в дальнейшем, т. е. может разрешиться при устранении стрессового фактора либо утрате психотравмирующим событием своей значимости для больного, но также может и рецидивировать при актуализации психотравмы.
Вторичный дерматоз
Дерматоз может быть «вторичным» и в тех случаях, когда личностная конституция больного предрасполагает его к психосоматическим реакциям (даже без объективно констатируемого стрессового воздействия).
О «вторичности» дерматоза по отношению к нервно-психическим факторам могут свидетельствовать одновременно присутствующие у больных другие расстройства, традиционно связываемые с действием психосоматических механизмов. Как оказалось, при хронических дерматозах часто встречаются вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертония, язвенная болезнь, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта [Смирнова Г. И. 1998; Торопова Н. П. и др. 1998; Короткий Н. Г. и др. 2000]. В частности, отмечена патогенетическая связь псориаза и артериальной гипертензии [Горбушов В. В. 1998].
Положение о «первичности» нервно-психических факторов в тех случаях, когда помимо кожных изменений у больного выявляются и другие расстройства, конечно, может быть оспорено. Ведь эти расстройства (например, касающиеся функций желудочно-кишечного тракта) могут и сами рассматриваться если и не как непосредственная причина дерматоза, то во всяком случае как проявление общего дисбаланса различных систем организма, связанного, например, с генетическими факторами.
Так, известно, что одним из факторов, способствующих развитию псориаза, является общая недостаточность функциональных систем организма [Шинаев Н. Н. и др. 2000]; подтверждается связь этого дерматоза с нарушениями в сердечно-сосудистой системе [Бутов Ю. С. и др. 2000а], гепатобилиарной системе [Загртдинова P.M. и др. 2006с], изменениями липидного обмена [Хышиюпуев Б. С., Фалько Е. В. 2005] и т. д. Доказан полиорганный характер поражения организма при атопическом дерматите [Денисов М. Ю. 1999].
Однако такие данные, как и те, которые мы сейчас рассмотрим, не исключают возможной пусковой роли психоэмоционального воздействия в развитии дерматоза. Не свидетельствуют они и об однозначной первичности других расстройств (например, пищевой аллергии или интоксикации): скорее, они говорят о трудности выделения первичного звена патогенеза дерматоза.
Еще раз отметим, что, каким бы ни был пусковой фактор (даже если предположить, что он может быть единственным), в патогенез хронических дерматозов вовлекаются интегративные системы организма, и прежде всего — нервная система, в свою очередь отражающая (и во многом определяющая) психическое состояние больных.
Дерматоз и желудочно-кишечный тракт
В. В. Дмитрачков и коллеги более чем у 70% детей с аллергодерматозами выявили снижение аппетита, которое авторы расценили как признак расстройств органов пищеварения. Авторы констатируют, что с возрастом у таких детей нарастает астенизация и развивается астено-невротический синдром, который у дошкольников выражается в психоэмоциональных нарушениях, а у старших детей — в вегето-сосудистых расстройствах [Дмитрачков В. В. и др. 1999].
В интерпретации, которую авторы дают своим наблюдениям, есть один спорный момент: полностью соглашаясь с тем, что уменьшение аппетита может свидетельствовать о расстройствах желудочно-кишечного тракта, отметим, что этот симптом является также одним из наиболее очевидных признаков депрессии.
Н. Г. Короткий с соавторами у 69,6% детей, страдающих атопическим дерматитом, выявили общую слабость, гиподинамию, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, невозможность сосредоточить внимание, слезливость, причем эти симптомы авторы расценили как признаки интоксикации, связанной с нарушением процессов переваривания и всасывания пищи, сопровождающимся массивным образованием в тонкой кишке аллергенов, иммунных комплексов и различных токсичных веществ, поступающих в кровяное русло [Короткий Н. Г. и др. 2000].
Хотя подобные расстройства действительно могут свидетельствовать об интоксикации, они все же должны быть квалифицированы как невротические, причем связь их с расстройствами пищеварительной системы никогда не может быть однозначной: у ребенка, страдающего атопическим дерматитом, есть много других поводов для плаксивости и раздражительности.
Не уменьшая несомненной роли расстройств пищеварения в патогенезе дерматозов, подчеркнем, что функциональные нарушения органов пищеварения, астенизация, ослабление иммунитета, дисбаланс защитных систем организма и другие расстройства сами могут быть проявлением эмоционального стресса, как и наоборот, могут изменять готовность организма к нему.
Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается почти у половины больных псориазом [Галиуллина Л. А., Хафизьянова P. X. 1999]. Отмечается и особая близость псориаза и гипертонической болезни. Так, при псориазе гипертоническая болезнь встречается у 29% обследованных, что в полтора раза превышает ее распространенность среди лиц исследуемого региона [Горбушов В. В. 1998].
Если и можно спорить относительно психосоматической природы каждого из двух этих заболеваний в отдельности, то статистические данные о роли стресса в случае их сочетания настолько красноречивы, что не оставляют почвы для каких-либо сомнений.
Действительно, у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью в сравнении с больными без признаков артериальной гипертензии отмечается гораздо большая частота стрессовых ситуаций (70% случаев против 41%) [Горбушов В. В. 1998].
Соматические расстройства и психические нарушения
Соматические расстройства, в том числе экзема, псориаз, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, могут возникать одновременно с психическими нарушениями либо являться их эквивалентом — например, при соматизированной депрессии [Антропов Ю. Ф. 1997]. В естественном течении болезни часто выявляется динамическая взаимосвязь кожных и психических расстройств
В связи с этим представляет интерес чередование обострений и ремиссий в течении ряда дерматозов. Так, цикличное «возвращение болезни» через довольно правильные временные интервалы послужило основанием для выделения годичного и полугодичного типов рецидивирующей экземы [Тополянский В. Д., Струковсшя М. В. 1986]; по мнению цитируемых авторов, четко очерченные во времени рецидивы могут быть связаны с цикличностью психических расстройств (например, эндогенных) либо обострениями психогенных расстройств (например, в годовщину психотравмирующего события).
Цикличное течение кожного заболевания неслучайно рассматривается как один из клинических критериев, дающих основание предположить значимую роль психического компонента в его развитии [Иванов О. JI. и др. 1999]. Известны и случаи психосоматического балансирования, когда при декомпенсации психического расстройства (например, маниакально-депрессивного психоза или психопатии) улучшается состояние кожного покрова, и наоборот.
Двойственная природа дерматоза
Поскольку, как мы постарались показать, вопрос о «первичности» или «вторичности» дерматоза по отношению к психическим расстройствам часто не может быть решен однозначно, целесообразной представляется точка зрения академика А. Б. Смулевича, представляющего структуру психосоматических соотношений в виде континуума, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом — преимущественно соматической патологией [Смулевич А. Б. 2004].
Кроме того, учитывая последние данные о биохимических основах взаимодействия между кожей и интегративными системами организма (нервной, эндокринной, иммунной), можно утверждать, что сама кожа является одним из главных органов, обеспечивающих реакцию организма на стресс и поддержание определенного состояния нервно-психической сферы[Panconesi Е., Hautmann G1996;SlominskiA., Wortsman J.2000;Elenkov I. J., Chrousos G P.2002].
Обсуждая проблему «первичности» и «вторичности» дерматоза по отношению к психическим расстройствам, мы не должны забывать об уже упомянутом нами различии двух рядов явлений: психопатологической симптоматики и личностных (конституциональных) особенностей.
С одной стороны, не каждый человек отреагирует на наличие у себя кожной болезни депрессивными или ипохондрическими расстройствами (при «первичности» дерматоза), а с другой — та или иная личностная структура может предопределять наличие или отсутствие у человека склонности к реакции на любой раздражитель по «психосоматическому» пути (когда дерматоз окажется «вторичным»). Именно проблему взаимоотношений между внешними и внутренними факторами, между реакциями и условиями их возникновения мы теперь и должны рассмотреть.